Ο κ. Γιακουμάκης Εμμανουήλ είναι ειδικός νευρολόγος με ιδιαίτερη επιστημονική κατάρτιση και ερευνητική δραστηριότητα, στη νόσο Αλτσχάιμερ (Alzheimer), στη νόσο Πάρκινσον και στις κεφαλαλγίες και ημικρανίες. Εχει ιατρείο στο Ηράκλειο της Κρήτης, όπου παρακολουθεί ασθενείς με Αλτσχάιμερ, Διαταραχές μνήμης, Πάρκινσον, Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια, Επιληψία, Ιλίγγους και άλλες εγκεφαλικές νόσους.

Οι σπουδές του ξεκίνησαν από την Ιατρική Σχολή Πάδοβας στην Ιταλία και στη συνέχεια έκανε την ειδικότητά του στο πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου. Εχει διατελέσει κλινικός συνεργάτης στο «Guy’s & St Thomas Hospital», στο Λονδίνο, στο Τμήμα Νευροεπιστημών και στον Τομέα Διαχείρισης Πόνου, με κύριο ερευνητικό και κλινικό ενδιαφέρον την ημικρανία και τον νευροπαθητικό πόνο, καθώς και στο «San Andrea Hospital», στη Ρώμη, με εξειδίκευση στις επεμβατικές θεραπείες για τα διάφορα είδη πονοκεφάλων.

Είναι μέλος της Movement Disorders Society, της International Headache Society, της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας και της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας.

Είναι πιστοποιημένος ιατρός στον ιατρικό βελονισμό, με αποκλειστική εφαρμογή αυτού στην ειδικότητα της νευρολογίας σε παθήσεις που σχετίζονται με πόνο, όπως η ημικρανία, η ινομυαλγία και οι διαταραχές άγχους. Είναι συγγραφέας σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά και ομιλητής σε συνέδρια στην Ελλάδα και στο εξωτερικό. Παρακινούμενοι από το ερευνητικό του ενδιαφέρον και τη μελέτη του για την απώλεια βάρους σε ασθενείς που έχουν Αλτσχάιμερ, το ενδιαφέρον του για τη διατροφική τους αξιολόγηση, αλλά και την εκπαίδευση των συγγενών και φροντιστών που καθημερινά αντιμετωπίζουν δυσκολίες με τη σίτιση των ασθενών, τον πλησιάσαμε, για να μας ενημερώσει για τον ρόλο της διατροφής στην εξέλιξη της νόσου.

Κύριε Γιακουμάκη, πώς συνδέεται το Αλτσχάιμερ με τη διατροφή;

Η αλληλεπίδραση μεταξύ κατάστασης θρέψης και γνωστικής έκπτωσης θεωρείται μία σχέση πολύπλοκη και αμφίδρομη, η οποία αποτελεί αντικείμενο έντονης ερευνητικής δραστηριότητας τα τελευταία χρόνια και επηρεάζει την καθημερινότητα ασθενών, φροντιστών και επαγγελματιών υγείας. Από όταν ο Alois Alzheimer το 1907 παρατήρησε μία σταδιακή απώλεια βάρους στην πρώτη του ασθενή, πολλές έρευνες επαλήθευσαν, όχι μόνο την ύπαρξη ενός χαμηλού σωματικού βάρους αλλά και την τάση σε μια βαθμιαία και προοδευτική απώλεια. Αλλά αν και πέρασαν πάνω από 100 χρόνια, η αιτιολογία παραμένει ακόμα αμφίβολη, μολονότι έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις. Εχει παρατηρηθεί ότι 30%-45% των ασθενών με νόσο Αλτσχάιμερ υπόκεινται σε ακούσια απώλεια βάρους σε κάθε στάδιο της νόσου, ακόμα και πριν την εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων.

Η κατάσταση θρέψης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τη νόσο Αλτσχάιμερ;

Έρευνες δείχνουν ότι το έλλειμμα ιχνοστοιχείων και μικροσυστατικών θρέψης (βιτ. D, A, B6, B12, Φυλλικού οξέως, βιταμινών C και E) συνδέεται με την νοητική κατάσταση και με ενδεχόμενο εκδήλωσης της νόσου. Αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων σχετίζεται με ινσουλίνο-αντίσταση και αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου. Πράγματι, η πρόσληψη γλυκόζης επιφέρει βελτίωση των νοητικών λειτουργιών σε αυτούς τους ασθενείς, καθώς αποτελεί ερέθισμα για χολινεργική έκκριση. Υψηλά επίπεδα χοληστερόλης αυξάνουν την εναπόθεση του β-αμυλοειδούς στους νευρώνες, ενώ αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης σχετίζονται με χαμηλό σωματικό βάρος και με υποθρεψία. Επιφέρει επίσης βλάβη στον ιππόκαμπο και ατροφία του φλοιού του κροταφικού λοβού.

Γιατί οι ασθενείς χάνουν βάρος; Φταίει η εκφυλιστική διαδικασία της νόσου Αλτσχάιμερ;

Η αιτιολογία της απώλειας βάρους παραμένει αμφίβολη, μολονότι έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις. Φτάνουμε λοιπόν στα τελικά στάδια της νόσου, όπου η απώλεια βάρους είναι συνέπεια συμπεριφορών τροφικής αποστροφής όπως στοματικής δυσπραγίας και αγνωσίας, οι ασθενείς δηλαδή δεν αναγνωρίζουν καν αυτό που έρχεται σε επαφή με το στόμα, συμπεριφορές αντίστασης, οι οποίες είναι αντανακλαστικά άμυνας που εμποδίζουν την τροφή να έρθει σε επαφή με το στόμα, αντανακλαστικά εννοείται που δεν υπόκεινται στη θέληση του ασθενούς και αυτό είναι ένα από τα πιο σημαντικά πράγματα που πρέπει να κατανοήσουν οι περιθάλποντες. Δε σημαίνει δηλαδή ότι ο ασθενής δεν θέλει, απλά δεν μπορεί. Υπάρχουν επίσης οι εκλεκτικές συμπεριφορές όπου οι μύες και τα νεύρα δεν συνεργάζονται για την κατάποση, με αποτέλεσμα η κατάποση να γίνεται αδύνατη. Και τέλος, πολύ σημαντικός παράγοντας, η διατροφική εξάρτηση από τους περιθάλποντες.

Ποιες είναι οι συνέπειες της απώλειας βάρους;

Χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής οι επαγόμενες συνέπειες του φαινομένου όπως κίνδυνος υποθρεψίας, μολύνσεις, έλκη κατάκλισης, κατάγματα και ατροφία, παράγοντες που επιβαρύνουν την πρόγνωση, την αύξηση της ιδρυματοποίησης και περιορίζουν την λειτουργική αυτονομία των ασθενών. H συστηματική διατροφική αξιολόγηση των ασθενών, τόσο στη διάγνωση όσο και στο follow-up και η εφαρμογή κατάλληλων διατροφικών παρεμβάσεων μπορεί να αποτελέσει σημαντικό παράγοντα αντιμετώπισης των παραπάνω φαινομένων, με στόχο τη διακοπή του δεσμού που ενδέχεται να συνδέει το γνωστικό με το διατροφικό έλλειμμα.

Ποιος είναι ο ρόλος των επαγγελματιών υγείας στη διατροφή;

Η διεθνής ακαδημία για τη θρέψη και τη γήρανση (ΙΑΝΑ) ανακοίνωσε ότι για κάθε ασθενή με νόσο Αλτσχάιμερ, πρέπει να γίνεται αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης τόσο στη διάγνωση όσο και στην έναρξη της θεραπείας. Συνιστάται:
1. Ανθρωπομετρικός έλεγχος: ύψος, βάρος, Δείκτης Μάζας Σώματος, περίμετρος γαστροκνημίας και περίμετρος βραχίονα ως δείκτης μυικής μάζας, η πτυχή του τρικέφαλου ως δείκτης υποδόρειου λίπους, η περίμετρος της κοιλίας και των ισχίων ως δείκτες λιπώδους μάζας. Έλεγχος της περίμετρου μέσης, η οποία αντανακλά με ακρίβεια το ενδοκοιλιακό λίπος και σχετίζεται ισχυρά με τους μεταβολικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Τα όρια των 102 cm στους άνδρες και 88 cm στις γυναίκες είναι αυτά που χρησιμοποιούνται συνηθέστερα για τον καθορισμό του μεταβολικού συνδρόμου.
2. Βιοχημικός και αιματολογικός έλεγχος: Αριθμός λεμφοκυτάρων < 1200 αποτελεί δείκτη υποθρεψίας. Γίνεται έλεγχος προλευκωματίνης των βιταμινών Α, D, E, B1, B2, B6, B12, του φυλλικού οξέος, της retinol binding protein, της τρανσφερίνης, της CRP, της a1 οξικής γλυκοπρωτεϊνης, της χοληστερόλης, χαλκού και ψευδάργυρου.
3. Να γίνεται καταγραφή του βάρους του ασθενούς τουλάχιστον μία φορά το μήνα υπό τις ίδιες συνθήκες και με τις ίδιες μεθόδους. Απώλεια βάρους μεγαλύτερη από 2 κιλά σε ένα μήνα ή εμφάνιση ανορεξίας χρήζει κλινικής έρευνας ενώ η διατροφική παρέμβαση επιβάλλεται αν υπάρχει απώλεια βάρους μεγαλύτερη του 5% σε 3 με 6 μήνες.
4. Να τηρούνται ημερολόγια με τη συνήθη δίαιτα του ασθενούς και να διαμορφώνονται ανάλογα με τις υπάρχουσες συνθήκες, λαμβάνοντας πάντα υπ’ όψιν ότι πρόκειται για ένα γηριατρικό ασθενή, η πολυπαθολογία του οποίου επιβάλλει τη συνεργασία των επαγγελματιών υγείας.

Ποιος είναι ο ρόλος των φροντιστών – συγγενών στην σίτιση των ασθενών;

Είναι σημαντικό να δούμε τον τρόπο με τον οποίο πρέπει να γίνεται η σίτιση ανάλογα με τον ασθενή, καθώς οι ανάγκες σε κάθε στάδιο της νόσου είναι διαφορετικές, όπως διαφορετικά είναι και τα συμπτώματα της ασθένειας που επηρεάζουν τη σίτιση.
1. Η χορήγηση της θεραπείας για τη νόσο μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να επιφέρει ναυτία, έμετο και ανορεξία αλλά οι ασθενείς πολλές φορές δεν είναι σε θέση να εκφράσουν αυτά τα συμπτώματα ενώ οι φροντιστές τα λαμβάνουν λανθασμένα ως άρνηση σίτισης.
2. Πρέπει να δίνεται πάντα έμφαση στην στοματική υγιεινή των ασθενών καθώς η χρήση φαρμάκων, προβλήματα ή ανωμαλίες στην οδοντοστοιχία προκαλούν ξηροστομία και αποτελούν πρόσφορο έδαφος για ανάπτυξη φλεγμονής.
3. Ιδιαίτερης προσοχής χρήζουν συμπτώματα όπως ο συνεχής βήχας κατά τη σίτιση, ο οποίος μπορεί να είναι ένδειξη δυσφαγίας και να οδηγήσει σε πνευμονία εξ εισροφήσεως. Για αυτό το λόγο συνίσταται να γίνεται εναλλαγή υγρών και στερεών τροφών κατά τη σίτιση, να γίνεται κάμψη της γνάθου, ο ασθενής να είναι σε ημιόρθια θέση και να παραμένει σε αυτή 30 λεπτά τουλάχιστον μετά τη λήξη του γεύματος.
4. Η άρνηση σίτισης κάποιες φορές είναι συνέπεια συμπεριφορών τροφικής αποστροφής που σχετίζονται με τις νευρωνικές βλάβες στη νόσο, που οι φροντιστές τις εκλαμβάνουν ως άρνηση σίτισης του ασθενούς ενώ αντίθετα αποτελούν συμπτώματα της νόσου.
5. Χρειάζεται επί πλέον να γίνει προσπάθεια από τους φροντιστές να διεγείρουν τις αισθήσεις της γεύσης και της όσφρησης που εκφυλίζονται από τη νόσο. Να εμπλουτίζουν τις τροφές με αρωματικά και ήπια καρυκεύματα, που διεγείρουν την όρεξη και προετοιμάζουν τον ασθενή για την έναρξη του γεύματος.
6. Για τους ίδιους λόγους να ενθαρρύνονται δραστηριότητες, όπως η συμμετοχή τους στην προετοιμασία του γεύματος, στο ζύμωμα αρτοσκευασμάτων κ.ά.
7. Είναι σημαντικό επίσης να παρέχεται η δυνατότητα για σίτιση όχι μόνο την ώρα του γεύματος, αλλά και άλλες ώρες στις οποίες εκφράζει την επιθυμία και να δίνεται σημασία στις προτιμήσεις του έχοντας πάντα ως οδηγό την ορθολογική χρήση των διαιτητικών οδηγιών.
8. Να υπάρχει απλοποίηση του περιβάλλοντος κατά την ώρα του γεύματος, ώστε να υπάρχουν όσο το δυνατόν λιγότερα ερεθίσματα που θα μπορούσαν να προκαλέσουν έλλειψη συγκέντρωσης και προσοχής του ασθενούς.
9. Ερευνες έδειξαν επίσης ότι η χρήση μουσικής κατά τη διάρκεια του γεύματος μειώνει ο άγχος του ασθενούς και αυξάνει την θερμιδική πρόσληψη.
10. Ενθάρρυνση των ασθενών να χρησιμοποιούν ακόμα και τα χέρια σε περιπτώσεις, όπου η χρήση μαχαιροπήρουνων αποτελεί αιτία άγχους και απροθυμίας για τους ασθενείς.
11. Ερευνες έδειξαν ότι η ποιότητα της σχέσης φροντιστή-ασθενή σχετίζεται άμεσα με την πρόσληψη της τροφής. Ένας ασθενής γίνεται πιο συνεργάσιμος με έναν φροντιστή που ενδιαφέρεται, είναι υπομονετικός, ήρεμος και δεν κάνει εμφανές ότι έχει τον έλεγχο της κατάστασης.
12. Επιβάλλεται η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας ώστε να προληφθεί η απώλεια μυϊκής μάζας, να αυξηθεί η όρεξη του ασθενούς και να αποκατασταθεί η ενεργειακή του ισορροπία. Αυτό εξασφαλίζει αύξηση της μυϊκής δύναμης, μείωση της συχνότητας των πτώσεων, της απώλειας ανεξαρτησίας και κατ’ επέκταση της θνησιμότητας.
13. Τέλος αξίζει να σημειωθεί ότι υπάρχουν ασθενείς που χάνουν την αίσθηση του κορεσμού εξαιτίας των συνεπειών της νόσου στα κυκλώματα που ελέγχουν την πρόσληψη της τροφής. Πρόκειται για ασθενείς που αναζητούν συνεχώς τροφή και επιβάλλεται η μέγιστη προσοχή των φροντιστών στην αντιμετώπισή τους.

Οι ασθενείς «ξεχνούν» να φάνε ή είναι τόσο καταθλιπτικοί που «δεν τους ενδιαφέρει» να φάνε;

Αυτό σίγουρα είναι ένα ερώτημα το όποιο έχει απασχολήσει πολλούς φροντιστές. Στα αρχικά στάδια της νόσου, οι διαταραχές μνήμης, η περιθωριοποίηση, η ανικανότητα έκφρασης των συναισθημάτων, κάνει τους ασθενείς να αδυνατούν να ακολουθήσουν ένα τακτικό διαιτητικό πρόγραμμα. Σε αυτό το στάδιο γίνονται μερικώς εξαρτώμενοι από τους φροντιστές, οι οποίοι στα τελικά στάδια της νόσου έρχονται αντιμέτωποι με καταστάσεις, όπου οι ασθενείς αρνούνται να φάνε ή να πιούν. Σε αυτό το σημείο έρχονται αντιμέτωποι με ένα ηθικό δίλημμα, δύσκολο και συχνά χωρίς απάντηση, καθώς πρέπει να αποφασίσουν, αν θα σεβαστούν την άρνηση για σίτιση του ασθενούς ή να υιοθετήσουν άλλες μορφές τεχνητής αναγκαστικής σίτισης. Σε αυτό το στάδιο, οποιαδήποτε απόφαση, φαίνεται να είναι, εάν όχι λάθος, τουλάχιστον μη αποδεκτή από όλους.

Τι μπορούμε να κάνουμε;

Eδώ ανοίγει ένα μεγάλο κεφάλαιο με πολλούς επιστημονικούς αλλά και ηθικούς προβληματισμούς, το κεφάλαιο των διατροφικών παρεμβάσεων, της εντερικής σίτισης. Οι οδηγίες έρχονται από την ESPEN, την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κλινικής Διατροφής και Μεταβολισμού. Η εντερική σίτιση είναι ένα σύστημα σίτισης που έχει ένδειξη σε γηριατρικούς ασθενείς που δεν μπορούν να τραφούν επαρκώς, ούτως ώστε να καλυφθούν οι ημερήσιες διατροφικές τους ανάγκες. Οι επιλογές είναι η χορήγηση από το στόμα συμπληρωμάτων διατροφής και ο σωλήνας σίτισης. Σκοπός της εντερικής σίτισης είναι η παροχή επαρκών ποσοτήτων ενέργειας, πρωτεϊνών και μικροσυστατικών θρέψης, η διατήρηση ή η βελτίωση της κατάστασης θρέψης, της λειτουργικότητας και της δραστηριότητας του ασθενούς, της ποιότητας ζωής του καθώς και η ελάττωση της θνητότητας και της θνησιμότητας.

Ποιες είναι οι αντενδείξεις;

Οι αντενδείξεις αντίστοιχα είναι: Ασθενείς με νόσο Αλτσχάιμερ τελικού σταδίου όπου, όπως είπαμε, τα αντανακλαστικά της κατάποσης έχουν ήδη καταργηθεί. Ασθενείς με συνεχή επεισόδια εμέτων ή με διάρροιες επαναλαμβανόμενου τύπου. Η ύπαρξη περιτονίτιδας, εντερικής απόφραξης ή χρόνιας εντερικής ισχαιμίας.

Ποιες είναι οι προσωπικές σας εμπειρίες στο θέμα της εντερικής σίτισης;

Εχω εργαστεί σε εξειδικευμένα κέντρα στην Ιταλία και στην Ελβετία, όπου ειδικεύονται αποκλειστικά με το θέμα της εντερικής σίτισης, όπου οι ασθενείς μετά από ένα διάστημα σίτισης με ρινογαστρικό σωλήνα ανακάμπτουν και επιστρέφουν στην από του στόματος σίτιση. Σε απομακρυσμένα χωριά της Κρήτης, όπου εκτελούσα την υπηρεσία υπαίθρου, όπου τοποθετούσαμε ρινογαστρικό σωλήνα (Levin), όπου όμως οι συνθήκες υγιεινής και η φροντίδα των περιθάλποντων ήταν τέτοιες, που το αποτέλεσμα τελικά ήταν να δημιουργηθεί ακόμα μια εστία μόλυνσης για τον ασθενή.
Τέλος, με ασθενείς στο ψυχιατρείο της Λέρου, όπου εργαζόμουν, όπου η φροντίδα ήταν ελλιπέστατη με αποτέλεσμα να υπάρχουν συνεχώς πνευμονίες από εισρόφηση. Αναφέρουμε όλα αυτά, για να τονίσουμε ότι το ερώτημα δεν είναι τελικά, «να περάσω γιατρέ σε τέτοιου είδους σίτιση;» αλλά «αν μπορώ ως συγγενής – φροντιστής να υποστηρίξω αυτού του είδους τη σίτιση».

Σε αυτό το σημείο προκύπτει εύλογα το ερώτημα: Και οι εγγυήσεις ποιες είναι;

Δυστυχώς απάντηση σε αυτό δεν έχει δοθεί ακόμα από την επιστημονική κοινότητα. Υπάρχουν έρευνες με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Αυτό όμως δεν έχει να κάνει τόσο με τη χρησιμότητα της εντερικής σίτισης, η οποία είναι δεδομένη αλλά με το γεγονός ότι κάθε ασθενής με νόσο Αλτσχάιμερ είναι διαφορετικός από τον άλλο και αυτό είναι κάτι που οι φροντιστές το γνωρίζουν πολύ καλά. Κάθε περίπτωση λοιπόν είναι διαφορετική και για αυτό η κάθε περίπτωση θα πρέπει να αξιολογείται διαφορετικά από ομάδα ειδικών.
Στο εξωτερικό υπάρχουν μια σειρά από κείμενες διατάξεις που ρυθμίζουν νομοθετικά το θέμα της εντερικής σίτισης όπου δίνονται όλες οι κατευθύνσεις και οδηγίες για το θέμα. Δυστυχώς αυτό στην Ελλάδα δεν γίνεται ακόμα.

Τα διατροφικά συμπληρώματα παίζουν ρόλο στη διατροφή του ασθενούς;

Έρευνες έδειξαν, ότι σε ασθενείς όπου πραγματοποιήθηκαν παρεμβάσεις με συμπληρώματα διατροφής, αύξησαν το βάρος τους περισσότερο. Το διατροφικό συμπλήρωμα περιελάμβανε την προσθήκη 300-500 kcal/ημερησίως στη συνήθη δίαιτα του ασθενούς εμπλουτισμένο με πρωτεϊνες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία με αυξημένο ενεργειακό περιεχόμενο. Είναι προτιμότερο να έχουμε ένα πιάτο φαγητό μπροστά στον ασθενή που να περιέχει μικρή ποσότητα, αλλά να είναι εμπλουτισμένο με υψηλό ενεργειακό περιεχόμενο, παρά να του έχουμε μια μεγάλη ποσότητα, η οποία δεν του προσφέρει τα συστατικά που πρέπει και του δημιουργεί άγχος.

Ποια είναι τα συμπεράσματα;

Ο συνδυασμός μεταξύ απώλειας βάρους και εξέλιξης της νόσου υποδεικνύει ότι ακόμα και αν οι εξωτερικοί παράγοντες είναι πλήρως ελεγχόμενοι, η απώλεια βάρους φαίνεται αναπόφευκτη καθώς είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τη παθοφυσιολογία της νόσου. Είναι σημαντικό επομένως να αναγνωριστούν οι ασθενείς σε κίνδυνο, να γίνει αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης και να αποκατασταθεί καταλλήλως ώστε να γίνει πρόληψη της υποθρεψίας και των επαγόμενων συνεπειών της. Κάπου εδώ θα πρέπει να αναφέρουμε ότι τα αποτελέσματα σχετικά με την εντερική σίτιση σε ασθενείς με νόσο Αλτσχάιμερ δεν είναι τόσο θεαματικά όσο θα θέλαμε να είναι. Ξεκινάμε σαν να ανεβαίνουμε μία σκάλα και προσπαθούμε να μείνουμε σε κάθε σκαλοπάτι όσο το δυνατό περισσότερο. Αρχικά οφείλουμε να ελέγχουμε το βάρος των ασθενών, να κάνουμε τις απαραίτητες εξετάσεις και να προσπαθήσουμε να δημιουργήσουμε τις προϋποθέσεις ώστε ο ασθενής να συνεχίζει να σιτίζεται μόνος του όσο γίνεται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Ανεβαίνοντας σκαλοπάτι και όσο επιδεινώνεται η κατάσταση του ασθενούς, φροντίζουμε να μειώνουμε την ποσότητα της τροφής, αυξάνοντας όμως την ενέργεια που περιέχει, ώστε η θερμιδική πρόσληψη να είναι η επιθυμητή. Στα τελικά στάδια της νόσου, όπου ο ασθενής βρίσκεται σε κατάκλιση, θα πρέπει να γίνεται συνεννόηση με ομάδα ειδικών, νευρολόγων, γαστρεντερολόγων και διατροφολόγων για την απόφαση εάν θα πρέπει να περάσει ο ασθενής σε σωλήνα σίτισης.
Πληροφορίες στην Ιστοσελίδα: http://www.neurocrete.gr
Email: [email protected]