GR US

Πώς καλύπτεται ασφαλιστικά το φάρμακο κατά του Αλτσχάιμερ

Εθνικός Κήρυξ

Το φάρμακο Aduhelm κατά του Αλτσχάιμερ. (Biogen via AP)

ΟΥΑΣΙΓΚΤΟΝ. («ΑΡ»). Οι Ομοσπονδιακές Ρυθμιστικές Αρχές έχουν εγκρίνει το πρώτο νέο φάρμακο για τη νόσο Αλτσχάιμερ, εδώ και σχεδόν 20 χρόνια, αφήνοντας τους ασθενείς να περιμένουν να δουν πώς οι ασφαλιστικές θα χειριστούν την ακριβή νέα θεραπεία.

Οι ειδικοί της υγειονομικής περίθαλψης αναμένουν ευρεία κάλυψη του φαρμάκου, το οποίο εγκρίθηκε τη Δευτέρα. Αλλά αυτό για τους ασθενείς θα ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό ανάλογα με το ασφαλιστικό τους πρόγραμμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό θα μπορούσε να σημαίνει κόστος αρκετών χιλιάδων δολαρίων όταν δεν το καλύπτει η ασφάλεια.

Και δεν υπάρχει εγγύηση ότι θα καλύπτεται κάθε περίπτωση.

Ιδού τι χρειάζεται να γνωρίζουμε:

Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων δήλωσε ότι χορήγησε έγκριση σε ένα φάρμακο από το Biogen με βάση αποτελέσματα κλινικών ερευνών που φαινόταν «εύλογα πιθανό» να ωφελήσουν τους ασθενείς με Αλτσχάιμερ.

Είναι το μόνο φάρμακο που οι ρυθμιστικές Αρχές των ΗΠΑ έχουν πει ότι μπορεί να θεραπεύσει την υποκείμενη ασθένεια, και όχι μόνο να διαχειριστούν τα συμπτώματα. Το νέο φάρμακο, το οποίο η Biogen ανέπτυξε με την ιαπωνική Eisai Co., δεν ανέστρεψε την ψυχική παρακμή. Το επιβράδυνε σε μία μελέτη.

Η απόφαση της FDA ήρθε παρά το συμπέρασμα της συμβουλευτικής επιτροπής του ότι δεν υπήρχαν αρκετά στοιχεία πως το φάρμακο επιβράδυνε την ασθένεια που καταστρέφει τον εγκέφαλο.

Στόχος του είναι να βοηθήσει στην απομάκρυνση επιβλαβών συστάδων μιας πρωτεΐνης που ονομάζεται βήτα-αμυλοειδής από τον εγκέφαλο. Το φάρμακο θα διατίθεται στο εμπόριο ως «Aduhelm» και πρέπει να χορηγείται ως έγχυση κάθε τέσσερις εβδομάδες.

Η Biogen είπε ότι το φάρμακο θα κοστίσει περίπου $56.000 για μια θεραπεία τυπικού έτους και είπε ότι η τιμή δεν θα αυξηθεί για τέσσερα χρόνια.

Οι ασφαλιστικές πιθανότατα θα ζητήσουν κάποια τεκμηρίωση πρώτα ότι ο ασθενής χρειάζεται το φάρμακο και θα απαιτηθεί από τους γιατρούς να υποβάλουν αρχεία και άλλα έγγραφα που να δικαιολογούν τη θεραπεία προτού συμφωνήσουν να το καλύψουν.

Οι ασφαλιστές πιθανότατα θα ζητήσουν προέγκριση για εγκεφαλικές εξετάσεις που απαιτούνται για να προσδιοριστεί ότι ο ασθενής είναι υποψήφιος για θεραπεία, δήλωσε ο Λανς Γκρέιντι (Lance Grady) των συμβούλων Υγείας της Avalere. Σημείωσε ότι ορισμένα προγράμματα υγείας μπορεί επίσης να θέλουν να δουν τα αποτελέσματα μιας σάρωσης προτού αποφασίσουν να καλύψουν την επόμενη έγχυση, η οποία θα μπορούσε να καθυστερήσει τη θεραπεία.

Το Medicare αναμένεται ευρέως να καλύψει τη θεραπεία. Οι ασφαλιστές που προσφέρουν ιδιωτική ή εμπορική κάλυψη επίσης θα πληρώσουν για τη φροντίδα που οι γιατροί θεωρούν ιατρικά απαραίτητες.

Αυτό όμως δεν σημαίνει κάθε περίπτωση. Εάν η θεραπεία προτείνεται για έναν ασθενή με προχωρημένο Αλτσχάιμερ και η έρευνα δείχνει ότι το φάρμακο δεν είναι αποτελεσματικό σε αυτόν τον πληθυσμό, τότε ο ασφαλιστής ενδέχεται να μην πληρώσει γι’ αυτό το φάρμακο.

«Αυτό συμβαίνει συνεχώς με τα φάρμακα», δήλωσε ο Ρόμπερτ Λασζέφκσι (Robert Laszewski), σύμβουλος Υγείας και πρώην στέλεχος ασφάλισης. «Ακριβώς επειδή η FDA λέει ότι είναι ασφαλές, δεν σημαίνει ότι είναι και κατάλληλο για όλους».

Οσο για το ερώτημα τι θα πληρώσουν οι ασθενείς, είναι αδύνατο να το εκτιμήσει κάποιος γενικά. Μπορεί να εξαρτάται από την κάλυψη του ατόμου και το μέγιστο ποσό που πληρώνει από την τσέπη του, το οποίο είναι το όριο του προγράμματος για το ποσό που πληρώνει ένας ασθενής σε ένα χρόνο για τη φροντίδα εντός ασφαλιστικού δικτύου, πριν η ασφάλιση πληρώσει το υπόλοιπο του λογαριασμού.

Μερικοί ασθενείς που ήδη λαμβάνουν πολλή φροντίδα μπορεί να μην καταλήξουν με ένα τεράστιο πρόσθετο κόστος από το φάρμακο πριν φτάσουν στο όριο αυτό.

Οι ασθενείς που έχουν συμπληρωματικό πρόγραμμα για την κάλυψη του Medicare μπορούν επίσης να καταλήξουν με λίγα έξοδα για το φάρμακο.

Οι ασθενείς με κάλυψη Medicare Advantage, το οποίο διαχειρίζονται ιδιωτικοί ασφαλιστές ή μεμονωμένη ασφάλιση υγείας, θα μπορούσαν να πληρώσουν αρκετές χιλιάδες δολάρια πριν φτάσουν το ετήσιο όριο του σχεδίου τους, ανάλογα με το πρόγραμμα.